Аннотация: Периоперационная безопасность пациентов должна быть основой современной медицинской помощи. С учетом роста объемов и диапазона хирургических вмешательств предъявляются особые требования к эффективности современной хирургии, одной из тенденций которой является создание национальных программ медицинской безопасности, базирующихся на структурированной по видам осложнений системе профилактики послеоперационных осложнений (ПО). Цель исследования: разработать и внедрить принципы эскалационного подхода к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), как компонента программы ускоренного восстановления (ПУВ) пациентов с дигестивными локализациями рака. Материалы и методы: результаты профилактики ВТЭО у оперированных онкологических больных анализировались за два периода наблюдения: “период рутинной профилактики ВТЭО” (2000-2007 гг.) - 184 пациента (контрольная группа), в которой были применены современные международные и национальным рекомендации по профилактике ВТЭО и “период эскалационной профилактики ВТЭО” (2008-2013 гг.) - 254 пациента (основная группа), у которых комплекс мер по профилактике ПО реализовывался в рамках адаптированного нами варианта ПУВ. В зависимости от частоты воспроизводимости в конкретном исследовании, компоненты ПУВ были градированы по трем уровням. Высокий уровень воспроизводимости (УВ) “А” включал мероприятия, воспроизведенные нами с частотой 81-100%; средний УВ “В” - с частотой 61-80% и к низкому УВ “С” отнесены мероприятия, воспроизведенные с частотой <60% от всех пациентов основной группы. В основной группе компоненты ПУВ, способствующие эскалации мер профилактики ВТЭО реализовывались в рамках различных УВ. Так к УВ “А” относились: введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) 12 часов до операции - 100%, удаление центрального венозного и уретрального катеров в течение 48 часов (83,5%), внутрибрюшинные технологии профилактики кишечной непроходимости и синдрома абдоминальной гипертензии (84,6%). УВ “В” соответствовали: ультразвуковое компрессионное ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей (73,4%), создание адекватного режима регидратации путем инфузии кристаллоидов по 2 мл/кг/ч (66,7%), интраоперационный мониторинг с включением оценки уровня сознания по БИС-монитору для дозирования гипнотиков и электромиографии для дозирования миорелаксантов (73,2%), дополнительная инфузия при гипотонии или олигурии (74,2%), использование с целью анальгезии инфузий раствора парацетамола и инъекций кеторола по требованию (86,4%), активизация в виде принятия сидячего и вертикального положения к исходу 1-х суток (73%), со ступенчатым удлинением периода активизации. УВ “С” соответствовали: ЭХО-кардиография при сочетании нескольких факторов риска (14,4%), УЗАС вен нижних конечностей на 3-и сутки после операции (38,6%), повышение суточной профилактической дозы НМГ на 25-50% на 3-и сутки, при отсутствии увеличения теста АЧТВ, как минимум в 1,2 раза от исходного у конкретного больного и при ухудшении ряда гемостазиологических показателей более чем на 20% от исходных и, что наиболее значимо, пролонгирование инъекций НМГ до 30 суток на основе добровольного информированного согласия при сочетании нескольких факторов риска (21,4% случаев). Результаты: в контрольной группе интегральный показатель, получивший название “индекс риска эмбологенности” (ИРЭ) и вычисляемый, как частное от соотношения относительных показателей проксимальных и дистальных ВТ, к которым нами были отнесены не только тромбоз глубоких вен, но и варикотромбофлебит, составил 0,73, что коррелировало с частотой ТЭЛА (1,1%) и тем более фатальной ТЭЛА (0,5%). При внедрении эскалационного подхода к профилактике ВТЭО ИРЭ составил 0,33, что не только свидетельствовало о двукратно превосходящем риске ТЭЛА в контрольной группе, но и фактически отразилось в отсутствии летальности от ТЭЛА в основной. Эффективность эскалационного подхода к профилактике ВТЭО была реализована в виде сокращения всех категорий послеоперационных ВТЭО с 4,9% до 2%. При внедрении стратегии активной переоценки клинической ситуации по ходу лечения наиболее значимым является снижение частоты проксимальных ВТ (с 1,6% до 0,4%) и отсутствие фатальной ТЭЛА. Заключение: достижение низких показателей послеоперационных ВТЭО является одной из слагаемых концепции периоперационной безопасности пациентов. Профилактика ВТЭО должна основываться на внедрении внутреннего протокола, основанного на определении степени риска и активной переоценке ее эффективности на всех этапах лечения. Внедрение эскалационного подхода к профилактике в рамках общей стратегии ПУВ позволяет добиться у больных высокого риска более чем двукратного снижения частоты ВТЭО по сравнению со стандартными мерами.
